L'introduzione della determinazione quantitativa della SDMA (Dimetilarginina Simmetrica), oggi ampiamente disponibile mediante il test PetCheck SDMA ELISA, ha rappresentato un'importante innovazione nella nefrologia veterinaria.

La misurazione della SDMA non si limita all'integrazione di un ulteriore biomarcatore nel profilo biochimico, ma riflette un'evoluzione dell'approccio diagnostico, orientando la pratica clinica dalla sola identificazione della malattia renale avanzata verso il riconoscimento precoce della riduzione della funzionalità renale e l'attuazione di strategie di nefroprotezione mirate.

Di seguito l'analisi dettagliata dei meccanismi fisiopatologici che rendono il test ELISA per la SDMA un vantaggio clinico irrinunciabile per il medico veterinario, allontanandoci dalla classica descrizione del "marcatore renale".

1.L'Emancipazione dalla Massa Muscolare: Origine Intranucleare

Il principale limite interpretativo della creatinina risiede nella sua origine metabolica muscolare, poiché deriva dal catabolismo della creatina presente nel tessuto muscolare scheletrico. Tale caratteristica determina un'importante criticità diagnostica: un gatto anziano affetto da Malattia Renale Cronica (CKD) avanzata, ma caratterizzato da marcata perdita di massa muscolare (sarcopenia o cachessia), può presentare concentrazioni sieriche di creatinina apparentemente nella norma nonostante una significativa riduzione della filtrazione glomerulare, poiché la ridotta disponibilità di tessuto muscolare comporta una minore produzione endogena del biomarcatore.

• Origine ubiquitaria e regolazione epigenetica: La SDMA presenta un'origine biologica distinta rispetto ai biomarcatori di derivazione muscolare. Essa deriva dalla metilazione post-traduzionale dei residui di arginina presenti nelle proteine nucleari, processo catalizzato dagli enzimi appartenenti alla famiglia delle PRMT (Protein Arginine Methyltransferases).
• Rilevanza diagnostica: Poiché il turnover proteico interessa costantemente tutte le cellule nucleate dell'organismo, la produzione endogena di SDMA risulta altamente stabile e scarsamente influenzata dalle variazioni della composizione corporea. La determinazione mediante ELISA consente quindi di valutare un biomarcatore indipendente dalla massa muscolare, dall'età e dallo stato nutrizionale; nel gatto risulta inoltre meno condizionata dall'ipertiroidismo, condizione che può mascherare la CKD attraverso l'aumento della filtrazione glomerulare e la riduzione della massa muscolare. Pertanto, concentrazioni elevate di SDMA in un soggetto con marcata sarcopenia possono indicare una compromissione della funzione renale anche in presenza di valori di creatinina apparentemente non alterati.

2.L'iperfiltrazione compensatoria: perché la creatinina può non essere sufficiente

Il rene di cane e gatto possiede un'elevata capacità di compensazione funzionale. In presenza di una progressiva perdita di nefroni, dovuta ad esempio a nefrite tubulo-interstiziale o glomerulopatie, i nefroni residui aumentano la propria attività filtrante attraverso un meccanismo noto come iperfiltrazione compensatoria. Questo adattamento consente di mantenere la funzione renale apparentemente normale anche in presenza di un danno già significativo.

• Limidi diagnostici della creatinina: La concentrazione sierica della creatinina rappresenta un indicatore consolidato della funzionalità renale, ma presenta una sensibilità limitata nelle fasi iniziali della malattia. A causa dell'iperfiltrazione compensatoria, i valori di creatinina possono rimanere all'interno dell'intervallo di riferimento fino a quando circa il 75% della massa nefronica funzionale è già compromessa. Di conseguenza, un aumento della creatinina riflette spesso uno stadio avanzato della malattia renale cronica (CKD), quando il margine di intervento terapeutico è già ridotto.
• SDMA come biomarcatore precoce della funzione glomerulare: La SDMA è un biomarcatore strettamente correlato alla velocità di filtrazione glomerulare (Glomerular Filtration Rate, GFR). Essendo eliminata quasi esclusivamente per filtrazione glomerulare, con un trascurabile riassorbimento tubulare, la SDMA riflette in modo più diretto le variazioni della funzione renale rispetto alla creatinina. Studi clinici dimostrano che i livelli di SDMA superano il cut-off (tipicamente >18 µg/dL) già in presenza di una riduzione della funzionalità renale compresa tra il 25% e il 40%, consentendo di identificare la CKD mesi, e in alcuni casi anni, prima che si osservi un incremento della creatinina sierica. Il dosaggio quantitativo mediante metodica ELISA rappresenta quindi uno strumento diagnostico di elevato valore per una diagnosi precoce e per l'avvio tempestivo di strategie terapeutiche mirate.

3.SDMA: possibile protagonista della progressione della CKD

Le più recenti evidenze scientifiche suggeriscono che la SDMA possa non essere esclusivamente un indicatore passivo della riduzione della funzione renale. L'accumulo di dimetilarginine, comprendente sia la Dimetilarginina Asimmetrica (ADMA) sia, in misura diversa, la SDMA, potrebbe contribuire direttamente ai meccanismi fisiopatologici della malattia renale cronica.

• Disfunzione endoteliale e ridotta biodisponibilità di ossido nitrico: Elevate concentrazioni circolanti di SDMA possono interferire con il metabolismo della L-arginina, influenzando indirettamente la sintesi di ossido nitrico (NO) da parte dell'endotelio vascolare. La riduzione della disponibilità di NO determina un'alterazione della funzione endoteliale, con conseguente aumento del tono vascolare.
• Un possibile meccanismo di progressione della malattia: La vasocostrizione sistemica e intraglomerulare può favorire lo sviluppo dell'ipertensione arteriosa e contribuire alla progressione del danno renale, instaurando un circolo vizioso che accelera la perdita di nefroni e aumenta il rischio di lesioni agli organi bersaglio, quali retina, cuore e sistema nervoso centrale. Sebbene siano necessari ulteriori studi per definire pienamente il ruolo patogenetico della SDMA, il suo monitoraggio precoce può fornire informazioni cliniche di grande utilità nella gestione del paziente nefropatico.

4.SDMA e linee guida IRIS: un nuovo approccio alla stadiazione della CKD

L'introduzione della SDMA nella pratica clinica ha portato a un aggiornamento delle raccomandazioni della International Renal Interest Society (IRIS) per la diagnosi e la stadiazione della malattia renale cronica nel cane e nel gatto.

• Il contesto operativo: L'integrazione della SDMA con i tradizionali parametri biochimici consente una classificazione più accurata dei pazienti nelle fasi iniziali della malattia. Ad esempio, un animale con creatinina ancora compresa nell'intervallo di riferimento, ma con valori di SDMA persistentemente aumentati (>18 µg/dL), può essere identificato come affetto da una compromissione renale più avanzata rispetto a quanto suggerirebbe il solo valore della creatinina. Questa identificazione precoce permette al medico veterinario di adottare tempestivamente strategie terapeutiche e gestionali mirate, quali la revisione delle terapie potenzialmente nefrotossiche, l'introduzione di una dieta renale appropriata, il monitoraggio della pressione arteriosa, la valutazione della proteinuria e un follow-up clinico più ravvicinato. L'impiego di un test quantitativo ELISA per il dosaggio della SDMA rappresenta pertanto un importante supporto alla medicina veterinaria preventiva, favorendo una diagnosi anticipata e un intervento clinico finalizzato a rallentare la progressione della malattia renale cronica.

Bibliografia Principale

• Nabity, M.B., et al. (2015) Symmetric dimethylarginine assay validation, stability, and evaluation as a marker for the early detection of chronic kidney disease in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine. 29(4):1036-1044.
• Hall, J.A., et al. (2014) Comparison of serum concentrations of symmetric dimethylarginine and creatinine as kidney function biomarkers in cats with chronic kidney disease. Journal of Veterinary Internal Medicine. 28(6):1676-1683.
• Hall, J.A., et al. (2015). Relationship between lean body mass and serum renal biomarkers in healthy dogs. journal of veterinary internal medicine.29(3):808-814.
• Peterson, M.E., et al. (2018) Evaluation of serum symmetric dimethylarginine concentration as a marker for masked chronic kidney disease in cats with hyperthyroidism. Journal of Veterinary Internal Medicine. 32(1):295-304.
• Kielstein, J.T., et al. (2006) Symmetric Dimethylarginine (SDMA) as Endogenous Marker of Renal Function—A Meta-analysis. Nephrology Dialysis Transplantation. 21(9):2446-2451.